当前，医保基金飞行检查正在全国展开。合规使用医保基金，已成为医院健康运营的重要支撑。建立和完善医院医保智能监管系统，加强大数据应用，加强对临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，正成为医院医保管理精细化的一个核心内容。

本期月度话题，我们请医院医保管理者和业内专家，就医院医保智能监管这一话题，分享经验，进行讨论。

• 预判违规风险 减少医保拒付

• 全流程感知识别真实运行数据

• 提高与临床一线“亲和度”

实践案例一

预判违规风险 减少医保拒付

首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任

魏俊丽

近年来，我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况，北京友谊医院面向重点监管的药品和诊疗项目，建立医保智能审核系统，实现了对医保基金违规使用行为的事前审核和事中控制，有效减少了医保违规行为和医保拒付情况的发生。

归纳问题

构建智能审核系统

我们分析了2020年度住院和门诊医保基金拒付情况，发现拒付药品与诊疗项目多达100余种。超医保目录限制用药、超医保支付范围、违反物价收费规定计费、超说明书用药是造成医保拒付的主要原因。

医院分析了医保不同类型违规事件的发生频率、严重程度及其智能审核的可行性，最终确定对32项重点药品、132项诊疗项目建立医保智能化审核规则。该规则通过智能识别门诊医嘱、出院结算等关键环节的拒付风险，将可能存在的问题及时反馈给一线医护人员，实现智能化的事前和事中监管。

医院根据重点药品及诊疗项目的常见违规原因，构建医嘱自动审核逻辑规则，实现医保智能审核系统对医保违规行为的智能化辨识。针对违规医嘱，设置审核触发点，设计拦截等级，确保在医疗费用实际发生前，提醒并纠正违规的诊疗活动。

为了保证医保智能审核系统的顺利上线和后期的平稳运行，医院还建立了系统运行前准备制度和持续改善机制。

依据政策和临床实际

抓好系统关键节点

建立智能审核规则。根据北京市医保管理机构发布的最新版医保药品目录和医疗服务价格规范，以及药品使用说明书等，医保智能审核系统建立了由基础数据和判断逻辑组成的智能审核规则。该系统自动分析疾病诊断、患者性别、患者年龄、险种类型、药品用量、诊疗项目数量等基础数据信息，判断医嘱是否满足医保基金使用规范。

设置系统审核触发点。医护人员在工作站医嘱录入界面点击“医嘱审核”时，系统立即自动审核医嘱是否符合规则。由于住院患者涉及长期医嘱，部分医嘱在初次审核时处于合规状态，但医嘱滚动后可能会出现超医保支付天数或者超药品用量的现象。对此，系统对住院患者增加了出院费用审核界面。医护人员在患者出院前，可点击费用审核按钮，对全部账目进行二次审核。

设计不同拦截等级。拦截等级分为两种：限制警告和阻断控制。限制警告是指当系统发现违规医嘱时弹出违规提示框，但此时医生可以根据临床实际情况，强制关闭并继续开具医嘱，如紧急抢救患者等情况。阻断控制是指如果不将违规医嘱更改为合规状态，医生无法开具此医嘱，如在出院结算二次审核中发现违规药品或诊疗项目时。

建立系统运行前准备制度。医保智能审核系统的应用，会直接影响医护人员对现有医嘱的开具流程。为减少系统及后续升级版本投入运行对临床诊疗的影响，须构建规范化的投入运行准备制度，主要内容包括：对审核及拦截规则进行院内公示；对相关医疗科室人员组织专场培训，对审核系统的使用方法进行沟通宣讲；组织医护人员进行试运行测试，提高医护人员对系统使用的熟练程度。

建立系统持续改善机制。医保智能审核系统投入运行后，系统设计和维护人员从医保费用监管效果、一线医护人员应用体验等方面，对系统的审核规则和拦截方式进行跟踪评价，并针对系统运行中不合理的审核规则和影响诊疗过程的机制进行修订，保障医保智能审核系统的持续改进。

效果明显

监管精准度须持续提高

2021年3月1日，医保智能审核系统在北京友谊医院正式投入运行，医院医保基金监管方式从事后审核转变为事前审核、事中控制，医保拒付数量明显减少。2021年4~9月，医院门诊医保拒付落实金额和数量分别为10587元和72笔，较2020同期下降了79.21%和77.50%。

医保智能审核系统的使用，也减少了患者出院后改账、退费等逆流程情况的发生，出院结账时间从原先3个工作日减至2个工作日，有效缩短了医保患者的结账周期，改善了患者的就医体验，提高了医院的管理效率。

尽管目前医院的医保智能审核工作取得了一定成效，但我们认为这只是迈出了医院医保智能化管理的一小步。随着现代化信息技术不断升级和发展，此项工作仍有广阔的应用空间。同时，由于医学本身具有高度专业性和个性化特点，智能化审核监管需要结合政策调整及医疗进步不断优化。

在未来的管理实践中，需要进一步加强医疗、医保、物价、药监等相关专业管理部门之间的协作，培养跨专业人才，以提高管理效率、优化资源配置为目标，共同集合智慧，努力实现涵盖医疗服务全流程的、多系统交互的医保智能管理应用，进一步细化系统数据颗粒度，有效抓取结合逻辑判断，持续提高医院医保基金监管精准度。

实践案例二

全流程感知识别真实运行数据

河北省沧州市中心医院医疗保险处处长

唐诗玲

智能化医院医保管理，就是在医院建立一个精准感知网，以基金收支为主线，全方位、全流程感知、识别、判断各类业务节点的真实运行数据。通过节点业务的数据收集和汇聚，按业务经办和决策需要，智能化设计各类算法和模型，形成按规则运行和主动运行相结合的智慧管理体系。

智慧主要体现在两个方面：一是“联”，系统内部、各业务协调单位要实现信息互联、感知互联，形成内外结合的价值互联、全面互联；二是“智”，能够通过全面互联的信息，不断自我学习，自我思考，为业务决策和经办提供“智慧大脑”。

为全面提升医保基金使用与监管的能力和水平，2016年，河北省沧州市中心医院上线医保智能监管系统。该系统嵌入诊疗标准、限制用药、耗材组套、识别外伤等规则，通过对医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）及电子病历系统中的数据进行抓取，实现对化验、检查、诊疗的全程监控。

构建质控知识库

医保智能监管系统包含三大质控板块：基础信息、审核标准、分析规则。在系统构建过程中，知识库建设是基石，要注重科学性、实用性、前瞻性、应变性。医保智能监管系统知识库包含基础信息库、审核知识库、分析规则库三大类型。

基础信息库是系统建设基础，包含医疗信息系统建设的相关标准，这是实现审核、获取数据的前提。

审核知识库是系统建设的核心。审核效率和审核结果的准确有赖于审核知识库是否全面完整。

分析规则库是系统建设的引擎。分析规则是查找医疗服务问题的核心，基础信息和审核知识要分析规则来进行组织和结合。

其中，知识库的内容有：

医学知识，涵盖药品、诊疗、材料、医保管理四大方面内容，基本覆盖医疗服务全过程；

药品知识，包括药品说明书和药典等权威资料，涵盖近20万种（品规）药品；

诊疗知识，涵盖临床诊疗指南、操作规范、临床路径等共计2万多条相关诊疗项目知识；

医用材料知识，涵盖3万多种（品规）医用材料；

医保政策知识，包含医保政策、医保目录、医保监管经验、本地医保管理要求等在内的5000多条相关知识；4个类别、220条监控审核规则，约200万个知识点。

覆盖医疗服务全流程

医保智能监管系统覆盖医疗服务事前、事中、事后全流程的监管与审核功能。

事前提醒。在医生开具处方或医嘱时，系统对处方或医嘱信息进行审核，并将审核结果反馈医生工作站，进行实时提醒，包括事前政策提醒、事前审核提醒。

事中监控。医疗机构申请结算时，监控系统会将违规信息返回结算系统，结算系统直接扣款。

事后审核。利用医保管理知识库、临床诊疗知识库和药品知识库，对医疗行为和服务行为进行审核。如在审核中发现疑点内容或经由举报等其他方式发现了问题，就在系统中进入稽核流程，由稽核人员调阅病例、约谈人员，并将稽核结果记入系统，完成结案。

从医院管理角度来看，支付管理是医保管理的核心内容，医保基金使用监管是辅助支付管理的配套措施。基于此，医院医保智能监管系统在设计时，除了具有防范医保基金使用风险的功能，还包含“宏观的支付管理”和“微观的监控管理”两个功能。系统内置了基于大数据分析的支付管理测算和预警功能，以辅助医院医保管理部门进行精细化管理。

最终要形成管理合力

实现智能化医保管理这一目标，信息技术仅仅是让医保各个管理模块“智慧化”“数字化”的手段，要想最终实现管理制度和体系的提升，实现管理规范、基金安全、满意患者的目标，需要对医院整体管理作出调整，调动各个部门参与，形成医院医保管理合力。

医院医保处是牵头部门，负责组织协调和推进院内智能化医保管理工作。医保处要将院内医保监管的相关制度与方案传达至临床科室，收集意见并不断完善；组织开展院内政策培训，提出信息化改造的需求及验收标准。系统运行后，医保处要利用医保智能监管系统，监测院内医保基金使用情况，定期召开专项会议向临床和医技科室反馈问题，并定期进行现场检查、督导。

医院信息科与院内HIS工程师协同办公，开展数据汇总、信息对接、工具维护等工作，保障信息系统运行正常。信息科还要充分发挥信息化管控作用，对科室收费执行情况进行实时监控，为院内规范使用医保基金提供数据保障。

医务部要根据相关制度规定，进一步规范病历书写，推进落实医疗和医保用药的相关制度，规范医保医师、药师的诊疗行为，减少医保违规行为的发生。

护理部加强护理行为的管理与约束，充分运用智能化医保管理软件，防范冒卡就医、挂床住院，配合现场检查工作等。

物价管理处充分利用医保智能监管系统，做好耗材、药品审批流程工作，指导并监管临床医技科室正确执行服务价格政策，定期对科室费用进行检查，及时纠正不规范收费行为。

药学部运用相关医保智能化工具，规范药品进销存管理，做好药品招采和集采工作等。

专家视角

提高与临床一线“亲和度”

华中科技大学医药卫生管理学院

冯占春 焦之铭

与医保经办结算机构使用的医保智能审核系统不同，医院医保智能监管系统通常由医疗机构自行开发购置或由上级部门统一配置。与国家大力推进的省市级医保智能监管系统相比，医院医保智能监管系统的建设情况则参差不齐。从整体来看，医院医保智能监管系统的建设，仍然存在较大的完善空间。

一些短板仍较为明显

目前医疗机构医保智能监管系统主要通过事前预警、事中控制、事后分析，帮助医院形成医保费用管理闭环服务，协助医院完成内部工作的精细化管理，从而规范医务人员诊疗行为、降低医保拒付、确保医保基金的合理使用。其中，一些短板仍较为明显。

事前预警与事后追溯功能不完善。目前大多数医保智能监管系统均实现了事中监管的功能，但在事前审核和事后追溯方面仍存在不足。我们在调研中发现，一些医院的医保智能监管系统对冒名就医、冒名购药等行为还无法做到事前识别；在事后追溯方面，存在违规信息反馈滞后、医生缺少申诉功能等问题。

系统智能化水平有待提高。医生普遍反映，医保智能监管系统的智能化程度并不高，仅仅检查医嘱处方的合规性，如果要开具的药品无法报销但却是实际医疗需要，则需要繁杂的步骤通过审核。此外，系统审核规则的更新也存在滞后性，存在通过了医院的医保智能监管系统但仍被经办机构判定违规的情况。

与医院信息系统的匹配度不高。目前医保智能监管系统与医院HIS系统、医生工作站的匹配度不高，医疗机构之间的信息共享与互通情况也同样存在问题。特别是医联体成员单位之间的转诊患者，存在因系统不同导致就诊信息无法共享的情况。这可能会增加患者诊疗的自付费用。

综合发力提升系统效能

提高监管系统与临床一线“亲和度”。一方面，上级部门及第三方开发商应对系统易用性进行改善，使系统更易操作；另一方面，医疗机构应加强培训和宣讲，让临床医生对医保智能监控系统的操作更为熟悉。

提升系统有用性，实现全方位监管。系统可尝试加入人脸识别、指纹识别等功能，实现对医保患者身份信息核验。同时，应建立医生申诉渠道，可由医保管理者导入或上传违规单据，并由医生填写申诉原因；有条件的还可直接对接医保局申诉接口，将院内意见收集并反馈至医保管理行政部门。还可探索医保移动管理，开发管理App或小程序，实现实时监控。通过补齐这些短板，有助于实现医保全方位智能监管。

提升系统质量，提高智能化水平。医保药品报销目录和医保审核规则作为医保智能监管系统的核心数据库，需要及时维护与更新，保证映射准确。

对于合理而不合规的医疗行为的判定，需要针对高频出现的违规申诉医嘱处方进行集中分析，如出现大量用药行为与医保政策冲突的情况，系统就要集中向医保科室反馈。

对于医嘱处方和计费项目实时提醒这一核心功能，也要做到与当地医保政策相匹配，可尝试加入智能语音系统，及时反馈处方中可能存在的问题。

系统还要加强对医保数据的分析能力，面向医护人员开发预警、辅助诊断填报、在院患者信息查看、出院患者信息回访、科室收入统计、科室基本指标统计等功能；面向医保管理委员会主要负责人、院级分管领导及医保办，开发医保总控日报、门诊医保监测、在院医保监测、在院医保病人监测、出院医保病人监测、医保管理指标监控等功能。

在实行DIP或DRG付费方式的地区，医保智能监管系统可加入病种管理分析功能，通过对分值金额的测算，降低医疗成本，促进医保基金合理使用。

加强信息共享，打破信息壁垒。医疗机构可以通过与第三方机构合作，优化医保智能监管系统，加强信息匹配程度。加强医联体成员单位之间的信息互联互通，共享转诊患者的医保信息，减轻患者医疗费用负担。

编辑：徐秉楠 姜天一

校对：杨真宇

审核：于梦非 闫龑