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近日，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。该文件在规范和加强医保智慧监管的同时，明确提出尊重和保障医师临床诊疗自主权。这是对医保监管要把握好遵循医学规律与适当合理干预关系的重申，也为进一步建立沟通协商机制，推动医保与医疗良性互动奠定了基础。

医保基金是百姓的“救命钱”，安全红线不能碰，是包括医保和医疗在内的各方的共识。近年来，相关部门不断完善医保基金监管制度，着力推进监管体制改革。不论是持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，还是此次“两库”建设中明确要求对违法违规行为自动拦截，根本目的都是保护群众的“看病钱”。

但要看到，医疗有其特殊性。医疗技术发展快，专业性强；诊疗过程常受到偶发情况影响，需要灵活应对。然而，医保政策的调整相对滞后，医保规定脱离临床实际的情况并不鲜见。医疗机构和医务人员常常因此陷入两难境地。这时候，建立一个多方参与、顺畅有效、公开公正的沟通协商机制十分必要。

比如，有医院医疗保障部的负责人提到，一位消化道肿瘤患者的病灶十分狭窄，只能使用儿童型号的支架进行治疗。然而，按照医保关于支架使用的规范，此做法涉嫌违规。如果没有沟通反馈机制，涉事医院和医生很可能因为救治患者而受到惩罚，从而变得畏首畏尾，最终受损的是患者的利益；医保监管也会在医患心中留下缺乏灵活性和人文关怀的印象，其管理和引导功能将受到削弱。

建立顺畅有效的沟通协商机制，尊重和保障医师临床诊疗自主权，有助于维护患者健康利益。这也是此次“两库”建设中所倡导的。该文件明确，各级医保部门要制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。而且，从《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》到《医疗保障基金使用监督管理条例》，再到国家医保局出台的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等，均对尊重医药机构意见和建议提出了要求。

以此次“两库”组建为契机，各地医保管理和经办部门结合地方实际，秉承积极开放的态度，借助信息技术手段，尽快搭建顺畅、多元的沟通渠道，实有必要。与此同时，聘请医保、医药、法律等领域经验丰富的专家，组建权威的专家库，提高争议处理的专业性、科学性和权威性，则是保障。当前，已经有越来越多的医院拓展与医保部门之间的沟通协商渠道，医保部门也作出了积极回应，及时对相关政策作出了调整，让医务人员心无旁骛地从事临床诊疗工作，这些都是对“尊重和保障医师临床诊疗自主权”的践行。

医疗机构和医务人员在医保管理的每一项改革中，应用好用足自己的话语权，为医保政策制定、调整和完善提供参考。除了发生争议时积极申诉外，医院医保管理部门要将关口前移，主动会同医院其他相关部门展开调研，及时向医保部门反映临床发现的实际问题，并提出有效、可行的建议。

医保与医疗有着共同的目标，即“为了患者的健康利益”。但在现实中，一个“管钱”，一个“花钱”，二者在博弈中需要找到双方利益诉求的平衡点，这个平衡点势必要落在“为人民健康服务”上。由沟通达成共识，将共识转变为规则、制度和政策，才能落实“尊重和保障医师临床诊疗自主权”，也才能保障患者获益最大化。

文：陈晓曼（媒体人）

编辑：于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 陈飞