从北京市长安街中心向东，行驶大约10分钟，就会到达北京市朝阳区。

璀璨浪漫的亮马河水岸、活力四射的三里屯、繁华精彩的北京中央商务区、承办国际赛事的体育场馆……北京市朝阳区的定位是“向阳而上、包容开放”。此外，朝阳区还拥有丰富的医疗卫生资源。截至2023年年底，朝阳区内共有医疗卫生机构近2000家，其中三级医院26家、二级医院36家。近年来，朝阳区卫生健康委不断提升辖区医疗服务能力，将优质医疗资源与基层医疗服务有效衔接，让朝阳群众在家门口享受到优质、便捷、连续的基本卫生健康服务。

近日，健康报记者来到朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，感受朝阳老百姓看病就医的新变化。

从“牵着手走”变为“独立走”

到家门口的社区卫生服务中心看病，给自己治疗的是来自中日友好医院国家呼吸医学中心的专家，这让80岁的王奶奶及其家人十分欣喜。

王奶奶患有肺间质纤维化，长时间的咳嗽、憋闷让她痛苦不堪。在太阳宫社区卫生服务中心，经过大医院专家的治疗，王奶奶的身体逐渐恢复。“离家近，医生看得也很细致。”王奶奶说。

2012年，朝阳区以中日友好医院、首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京市垂杨柳医院4家三级医院为牵头单位，形成中、东、北、南4个紧密型医联体。太阳宫社区卫生服务中心成为由中日友好医院牵头的朝阳区东部医联体成员单位。

2023年，朝阳区以全国紧密型城市医疗集团建设试点工作为契机，由4家三级医院牵头，成立4个紧密型城市医疗集团，建立医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应5个区域资源共享指导中心，打造“社区开单、中心检查（检测）、信息共享、医院指导、社区治疗”的闭环服务模式，推动医疗资源的优化配置和高效利用。

2023年6月，王奶奶因发烧导致病情加重。经过专家评估后，太阳宫社区卫生服务中心通过双向转诊渠道，将其转至中日友好医院治疗。“中日友好医院呼吸科立即为王奶奶启动疑难病例会诊，当时也邀请了我们中心的医生参加。专家们为王奶奶制订了个性化的治疗方案，也为我们讲解了其治疗和护理要点。”太阳宫社区卫生服务中心病房主任王宏艳介绍。

王奶奶病情稳定后，又回到太阳宫社区卫生服务中心的“序贯病房”，接受呼吸支持及呼吸康复治疗。目前，王奶奶已顺利出院。

太阳宫社区卫生服务中心“序贯病房”成立于2023年5月，主要承接在中日友好医院呼吸中心诊疗后的患者。这些患者已经度过危险期，治疗方案明确，但仍需接续治疗。

“开设‘序贯病房’的最终目的，是让中心的诊疗及护理与中日友好医院同质化。提能力是中心的首要课题。”太阳宫社区卫生服务中心主任王辉表示。

为此，中日友好医院派出国家呼吸医学中心副主任医师张永明以及医院副主任护师闫丽娥到太阳宫社区卫生服务中心担任病区责任主任和护士长，帮助中心进一步梳理制度、完善流程，提高诊疗能力，为患者提供接续性医疗服务。

“经过半年多的带教学习，我们病房的医生都熟练掌握了呼吸机的使用，以及胸腔闭式引流的管理、抗感染的规范化治疗等专业操作，也提升了管理患者、与患者沟通等方面的职业素养。”王宏艳表示，“随着能力的提升，中心对于以前不敢接收的患者，如慢阻肺急性发作、脓胸等患者，如今也能从容应对并给予正确治疗了。”

据统计，截至目前，太阳宫社区卫生服务中心自主接收并治疗的呼吸疾病患者已有10余位。

从全科管理变为多学科管理

朝阳区从2017年开始推广“家庭医生签约服务体系”，截至2023年年底，全区52个社区卫生服务中心共组建1000个家庭医生团队。作为居民健康的“守门人”，朝阳家庭医生们坚守基层一线，根据群众医疗健康需求提供服务，签约模式不断创新，签约服务日益优化。

太阳宫社区卫生服务中心拥有23个家庭医生团队，医护人员数量为191人，为太阳宫地区8.6万居民提供基本医疗、健康管理等服务。目前，该地区已有4万余名居民签约家庭医生。

在中心一层的家庭医生签约服务中心，居民陆奶奶正在家庭医生的指导下测量血压。“当时幸亏有家庭医生的帮助，让我得到了及时治疗。”回想起2022年年末自己感染新冠病毒的情形，陆奶奶仍然心有余悸。

陆奶奶不仅高龄，还患有肺炎、高血压、糖尿病、脑出血后遗症等多个基础病。感染新冠病毒后，引起并发症，情况愈发不好。陆奶奶的家人向家庭医生群里每天为陆奶奶指导用药的家庭医生求助，家庭医生得知情况后帮助其转诊，让她顺利住院。

“为确保社区服务管理精细化，中心依托网格化管理，每个家医团队对接一个社区，为辖区居民提供预约转诊、慢病管理、长处方等服务，满足居民的健康需求。”太阳宫社区卫生服务中心医务科主任司玲介绍，中心打破原有的医、护、防团队管理模式，创建“3﹢N﹢N”家医服务团队。

司玲介绍，所谓“3”就是指传统的医、护、防团队；第一个“N”是指中心的中医、康复、心理、口腔等科室；第二个“N”是指医联体单位各学科的专家团队，以及辖区社工、养老机构、社会团体。多个团队一起，让患者在社区就能享受更全面、更贴心的多学科诊疗服务。

陆奶奶出院后，家庭医生对其身体状况进行系统评估，决定定期上门为其提供健康监测、用药指导及更换尿管服务。此外，家庭医生还请中医科为陆奶奶开中药调理身体并辅以中医适宜技术，请心理科及医务社工帮助陆奶奶缓解疾病后的焦虑。在多学科团队的帮助下，陆奶奶的身体逐渐康复。

中心还结合特色专长，推出更具针对性、更贴近百姓需求的“日月星辰”特色签约服务包。“日月星辰”特色签约服务包分别是：为学生提供视力、营养、压力测试等服务的“旭日东升”服务包；为上班族提供颈肩、手腕活动评估，压力测试、睡眠评估等服务的“披星戴月”服务包；为儿童提供言语、认知、运动、营养、发育等服务的“小星星亮晶晶”服务包；为老年患者提供免费体检、中医体质辨识、睡眠评估等服务，并针对性给予健康指导意见的“夕阳最美”服务包。

从社区卫生服务中心变为康复医院

太阳宫社区卫生服务中心建成于1989年，包括南、北两区，下设3个社区卫生服务站。其中，北区（新址）建筑面积为18200平方米，功能定位为康复医院和社区卫生服务中心，内设21个临床医技科室。

2016年，《关于加强北京市康复医疗服务体系建设的指导意见》发布，明确北京部分公立医院将转型为康复医院，治疗床位转换为康复床位。

朝阳区依托首都医科大学附属北京康复医院及北京小汤山医院的康复技术资源，以太阳宫社区卫生服务中心、南磨房社区卫生服务中心为基础，按照二级康复医院的标准，在硬件建设、科室设置等方面，构建连续医疗服务模式，推动预防、治疗、康复三者结合。历时3年时间，太阳宫社区卫生服务中心于2019年通过了北京市卫生健康委首批转型康复医院的验收，达到二级康复医院标准。

目前，太阳宫社区卫生服务中心康复医学科设有康复诊室、评估室、训练室、治疗室等，可开展西医康复项目100余项、中医康复项目40余项，全科、专科、康复诊疗三者相互支撑，有利于患者全方位诊治。辖区内不少度过急性期或手术后的患者会转诊到这里，进行康复训练。

社区卫生服务中心如何转型成为康复医院，在过去并没有成功的经验可供参考。转型之初，中心面临多种亟待解决、突破的困难。“当时中心康复工作由中医科2名医师、3名治疗师负责，专业人员不足；转型前康复诊疗区不到100平方米，场地十分受限；且转型前科内按照标准化建设配置的设施设备已经不能满足康复患者的训练需求，设施设备有待进一步优化。”康复医学科负责人白硕介绍。

北京市、朝阳区大力支持中心康复医院建设，完善硬件设施，包括诊疗区域装修改造、设施设备购置等。中心根据医疗科室设置及康复设备的配置要求，详细制订采购计划，分批次进行购置。在强化专业人才建设方面，中心陆续招聘康复专业人员组建康复团队；从中日友好医院引进学科带头人，重新组织成立康复医学科。

2018年，中心北区全面竣工。康复医学科从老址搬迁到新址后，正式开诊；人才梯队也基本建立，包括康复医师5人（副主任医师1人、主治医师2人）、专职治疗师13人、兼职康复治疗师30余人、康复护士5人，为中心康复专业的持续发展打下了坚实的基础。

“开诊5年来，我们陆续与中心其他科室合作形成多科联动。同时，提升社区康复服务能力，加强与中日友好医院专科紧密型医联体合作，构建三级康复体系。”白硕介绍。

文：健康报记者 郭蕾 孙伟 闫龑 特约记者 姚秀军 庞永顺

编辑：杨真宇

校对：管仲瑶

审核：徐秉楠 杨利春