【案例】

患者王某，男，61岁，因呕吐1天至某医院急诊科就诊。根据症状和检查检验结果，住院医师考虑可能为低血容量性休克、急性胃肠炎，予以快速补液、头孢曲松抗感染治疗。当日18时，患者离院。

当日19时许，患者到家，食用少量白粥，后呕吐咖啡样物质，但患者拒绝至医院就诊；24时左右患者再次呕吐，家属呼叫“120”。急救车到达后，医生给患者查体，予以补液，后患者呕吐大量红黑色物质并丧失意识，经抢救无效死亡。尸检结果显示，患者系消化道出血合并低血容量性休克引起死亡。患者家属认为该医院急诊科治疗处置不当，医患双方因此产生医疗纠纷。

当地医疗纠纷人民调解委员会调解认为，患者病情严重，住院医师对患者体征记录不全，未进行病情观察记录，未充分分析判断病因，未及时向主治医师汇报，未完善相关检查，未采取急诊留观，未动态评估患者病情变化。患者输液后离院时无复查记录，无风险告知记录。患者离院后呕吐持续加重，在家中死亡。尸检证实为消化道出血合并低血容量性休克引起死亡。医方存在过错，与患者死亡存在因果关系，承担对等责任。

实际情况面临矛盾

根据我国相关法律规定，医生一旦获得医师执业资格并经注册成为执业医师，便具备了医疗权，可以独立实施诊疗行为。可实际上，医疗机构的执业医师仍然有等级之分，不同等级医师不仅在临床经验与水平上存在一定差距，在管理层级、执业权限等方面也存在分级管理的差异性。

在上述案例中，医务人员的过错核心在于自身临床经验和诊疗水平不足，未认识到病情的严重性，未及时向主治医师汇报并请求协助。其本质是未能履行合理的结果预见义务并采取合理的结果避免措施，故违反了合理的注意义务。

但在实践中，如果住院医师经验水平不足，未能充分认识到疾病存在的风险，也就意识不到向主治医师汇报。相反，若住院医师经验水平较高，可以充分认识病情，便具备了独立处理的能力，因而无需向主治医师汇报。

不仅如此，若住院医师向主治医师汇报过多，不同层级医师的职责设定便形同虚设，增加了人力成本，也不利于主治医师对住院医师的指导。若住院医师向主治医师汇报过少，则增加了诊疗的过错风险，无法保障患者安全与医疗质量。因此，如何把握应有的尺度，明确诊疗活动中住院医师向主治医师汇报的范围和条件，尤为重要。

汇报范围可分为两类

在《医院工作制度与人员岗位职责》中，有多项制度均对住院医师向主治医师汇报进行了要求，这些要求体现的是医院诊疗管理中的注意义务。综合各项制度的要求，笔者认为，可以将住院医师向主治医师的汇报范围定义为两类情况——重大事项和异常事项。

重大事项，是指风险较大、难度较大、要求较高等密切关系患者生命健康的事项。具体来讲，包括急危重症、手术、输血、特殊药品、特殊检查、特殊治疗、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、转科转院等情况。结合本案而言，建议明确急诊科在接收病情分级为1级和2级的患者后，住院医师应立即向主治医师汇报，请求协助指导。

异常事项，是指非计划、可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事项。具体来讲，包括出现病情变化、并发症、不良事件、医疗差错、非计划再次住院、非计划再次手术、低风险死亡等情况。结合本案，为了防止住院医师因经验不足或其他原因未能及时发现异常事项，建议急诊科建立主治医师定期巡视动态评估制度，至少每2小时将急诊科现有患者进行一次动态评估，及时发现并处理隐患问题。

此外，关于汇报的形式，实践中包括现场当面汇报、电话汇报、书面（包含电子邮件）汇报，以及讯息（包含短信息、微信等）汇报等多种形式。对于什么情况应认定为住院医师尽到了汇报义务，同时主治医师尽到了指导义务，目前法律法规并未给出明确规定。但从汇报的完整性、便捷性、时效性、交互性等方面综合考虑，应首选现场当面汇报，然后是即时讯息汇报、书面汇报。电话汇报虽最为方便普及，但信息衰减最严重，故不推荐。

从患者安全角度考虑，既然住院医师已经将重大事项或异常事项告知，主治医师则应到现场当面听取汇报，亲自诊查患者并给出指导意见。主治医师在履行指导义务后，应现场对住院医师的医嘱、病历或处方进行审核并签字认可，而不应在事后审查追认住院医师的行为。只有这样，才能真正起到制度设计中预防风险、防范差错的作用。

文：北京清华长庚医院 樊荣 谢志毅

编辑：于梦非 肖薇

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 闫龑