评论

近日，国家医保局就《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见。根据这份征求意见稿，有医保违法违规行为的相关医务人员会被记分，累计达到一定分值后，将被中止或终止医保支付资格和医保费用结算。这标志着医保医师管理制度正在迈出实质性的一步，医保基金监管的“颗粒度”更精细，有利于更好地维护医保基金安全。但同时，新的管理制度实施以后，也将对医保管理的水平和能力提出更高要求。

过去，医疗机构被查出存在医保违规行为，如果没有人员涉嫌犯罪，一般将面临拒付、罚款，直至取消医保定点资格的处罚，“板子”只会落在医疗机构身上。然而，取消医疗机构医保定点资格会严重影响周边群众看病就医，医保管理部门通常不会轻易动用这一“大招”，一定程度上也造成了医保定点“易进难出”的局面。直接惩罚医保违规的具体责任人，可以避免“一人违规、打击一片”，通过对违规行为的精确打击，提高医保基金监管的执行力。

医保违规追责、惩戒到人，是近年来医保监管制度改革所坚持的方向。2020年，国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就曾提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员；今年5月国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，再次指出对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。

暂停甚至取消医生的医保处方权，对医生的职业生涯无疑是个巨大的打击。政策实行后，相信医务人员一定会更加审慎对待各项医保规则，防止不小心被扣了分。然而，在很多情况下，对医疗行为是否合理的判定存在一定的模糊空间，这给政策的落地实施埋下了隐患。

例如，按照征求意见稿《记分规则》，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务将被记4~6分，但“过度诊疗”并没有一个统一的判定标准。上海交通大学公共卫生学院副研究员黄蛟灵在《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》一文中指出，由于患者存在个体差异，同一种疾病也会有不同的表现，同一种疾病在不同时期治疗方法也不同；医生为了诊断而进行的医学检查，哪些是诊断所必需的、哪些是多余的，基本由医生根据自己的经验和水平而定。黄蛟灵在文中指出，由于过度医疗存在认知差异和模糊地带，虽然学界对过度医疗有大量的讨论，但至今没有一个量化的认定指标。

为了避免医务人员被“误伤”，各地相关部门有必要进一步明确医保违规认定的规则，并通过加强培训和政策宣传，让医务人员充分理解这些判定标准。在此基础上，医疗机构应不断完善医保智能监管系统，积极运用医保基金智能审核和监控知识库、规则库，加强内部管理，及时拦截医保违规处方，规范医药服务行为，在更好维护基金安全的同时保护好医务人员。最后，征求意见稿还提出畅通异议申诉渠道，受理相关责任人员对处罚结果提出的异议；畅通救济渠道，受理相关责任人员提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。这无疑也是十分重要的。

但无论是医院加强内部提醒和监管，还是畅通申诉和复议通道，这些机制有效发挥作用的前提仍然是医保违规判定规则的明确和细化。只有不断厘清合规与违规的边界，让最终的判定有清晰的依据，医保和医疗机构双方才不会陷于“公说公有理婆说婆有理”，才能让医保基金监管更具威慑力。

文：姜天一

编辑：姜天一 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 王乐民