作为医保改革先行试点地区，江苏省淮安市早在2003年就开始实行按病种分值付费。2020年11月，该市成为全国首批开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市。2021年，淮安市在国家医保基金监管方式创新试点总结评估中获得“优秀”，基金监管综合指标排名居全省第一，并在2021年12月成为全国12个DIP付费示范点之一。作为淮安市规模最大的三甲医院，淮安市第一人民医院（南京医科大学附属淮安第一医院）在DIP改革过程中不断探索，为解决改革面临的一些共性问题找到了路径。

普遍面临哪些难题

回顾医保DIP改革和医院管理创新的历程，我们发现，医疗机构在医保DIP改革中，关键要破解三道难题。

病种成本控制不佳单病种在不同医疗机构之间的费用有所差异，在医疗机构内不同诊疗组之间的费用也不同。如某医疗机构2021年上半年收治的201个具有复合诊断的阑尾切除术、不伴严重并发症与合并症、行腹腔镜下阑尾炎切除术的患者中，在7个不同诊疗组之间例均费用最高的为22105.84元，最低的为13722.23元，组间差异显著；不同诊疗组间的平均住院日也存在统计学差异。这一现象提示，医疗机构对于单病种诊疗成本的管理还有进一步优化的空间。

智能监管有待完善目前，部分医疗机构的医保监控系统尚未完善，院内医疗行为的监督、检查工作靠人工完成，难度较大。医保违规行为依然存在，有些是蓄意欺诈骗保，而有些则是无意为之。随着医保改革的高速推进，医保基金使用规范不断更新完善，如果医生未能及时掌握，仍按以往的诊疗经验和习惯，就可能引发超范围用药等问题。如治疗脑胶质瘤的替莫唑胺，2020年年初淮安市已将其纳入医保报销范围。但个别医生未能及时知晓该信息，仍然告知一名就诊的患者该药品不能报销。患者了解到该药已纳入医保报销后，向相关部门进行投诉。诸如此类事件未能被医保智能监控系统事前发现并预警、拦截，提示医院医保监管系统仍有完善空间。

医保管理模式落后在传统的医院管理模式中，各职能部门的管理相对独立。而在新形势下，医院医保精细化管理涉及方方面面，需要多个职能部门齐抓共管。在医保结算中，疾病诊断的填写相差一个字，就可能造成结算的金额相差成千上万元。如，按照淮安市医保支付政策，胰头恶性肿瘤、胰体恶性肿瘤被赋予的分值分别是606分和738分，按每分120元计算，诊断名称虽然只相差一个字，但每个病例的医保支付金额相差15840元。在传统医保管理模式下，仅靠医保部门工作人员，难以及时、精确核对，需要医保、病案、医务等多个部门的共同配合，来提高病案质量。

为提高医院医保管理水平，推进DIP改革落地，淮安市第一人民医院打出了一系列改革“组合拳”。

建立提质控费内生机制

医疗机构自身对病种费用及诊疗成本的控制，将直接影响到医院的经济效益与服务能力。提质控费是医院医保管理的目标，强化病种自我管理是实现这一目标的有效路径，而建立内生机制则是实现目标的关键。

在提质方面，淮安市第一人民医院在临床路径管理模式之下，结合国家对51个单病种的质控管理要求，不断规范医务人员诊疗行为。同时，医院不断提高四级手术、腔镜手术、介入手术占比，推动技术水平提升，鼓励学科发展。

在控费方面，淮安市第一人民医院设立病种人均费用目标值，并对比同一疾病在不同诊疗组之间的药品、耗材、检查等各类成本消耗，以及费用、平均住院日、CMI（病例组合指数）、CV（变异系数）等关键指标。医院对这些数据进行“可视化”技术分析，对疾病诊疗的合理性进行判断，并精准定位存在问题的环节。医院定期在院周会上通报发现的问题，并与绩效考核挂钩。医院将人均药费、材料费、治疗费高的诊疗组，作为“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）检查的重点对象。

加快智能监管系统建设

淮安市医保局建立了医保监控、稽核系统，对各家医疗机构医疗行为进行监管。随着DIP改革的推进，淮安市医保局鼓励各级医疗机构上线院端DIP智能管理系统，方便医疗机构通过对医保大数据的统计、分析，及时制止不合理诊疗行为，守好用好医保“救命钱”。

为了适应医保基金管理要求，淮安市第一人民医院一方面加快医保智能监管系统的信息化建设，实时维护更新监管规则；另一方面，面向临床科室不断加强医保政策培训与宣传，并且在每周四下午组织医保管理人员集中进行业务学习，内容包括医保政策、病案诊断与编码、物价政策、临床诊疗指南等多个方面。

实行医院医保管理MDT

当下的医保改革正在倒逼医院医保管理模式发生改变。淮安市第一人民医院医保管理借鉴临床MDT（多学科诊疗）模式，开展医院医保管理MDT，即通过医疗机构内多个职能部门相互协作、齐抓共管，快速适应医保改革新要求。

淮安市第一人民医院成立院DIP工作领导小组，协调多个部门，实现联动管理。医保处联合医务处、药学部，重点围绕稽核反馈问题，对“三合理”“五吻合”（住院医嘱、病程记录、治疗记录、费用清单、票据吻合）等开展联合检查；协同审计处、护理部，强化物价、收费管理。信息中心加强智能监管系统信息化建设，对病案首页填写的诊断或操作进行校验质控。病案管理科编码员在上传病案前对诊断、手术及操作方式等进行复核、修正，并“翻译”为通用编码。药学部、设备处根据医保部门要求，进行药品与耗材“阳光招采”，不断降低患者药品、耗材费用。运营管理处结合DIP分组，负责分析不同病种与治疗方式组合下的成本与收益，用绩效作为杠杆促进优势专科与病种的发展。

医院各个部门紧密围绕医保政策与规范，密切配合，较好地实现了医保精细化管理目标，助推了DIP改革落地。

近5年来，淮安市第一人民医院平均住院日逐年下降，从2017年的8.87天下降为2021年的8.09天；四级手术率呈逐年上升趋势，从2017年的30.37%上升至2021年的44.2%；药占比近5年来均维持在30%以下，管理效果显著。

文：南京医科大学附属淮安第一医院 徐克平 林宁 米灿 宋静

整理：程守勤

编辑：吴风港（实习）姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑