本期医保月度话题邀请业内人士，从不同角度探讨医保支付与医疗创新。

• 发挥医保准入调节作用

• 新技术进入临床的浙江探索

• 除外支付机制传递了哪些信号

发挥医保准入调节作用

首都医科大学附属北京同仁医院

医保办主任 张彤彦

医学科技迅猛发展，新技术、新材料在医疗领域的广泛应用，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平，增强医院核心竞争力，并在一定程度上成为医疗机构学科水平和能力的标志。随着健康中国战略的实施、医改的深入推进和人民生活水平的不断提高，群众对健康的需求也在日益增长，倒逼医院不断引入在治疗效果、舒适程度等方面更具优势的诊疗新技术。

然而，新技术也助推了医疗费用的上涨。国外有关研究结果显示，新技术的引进和使用对医疗费用增加的贡献在40%～50%，是医疗费用持续增加的首要原因，远超老龄化和疾病结构调整等因素的影响。当医保支付实行以DRG为代表的预付制时，新技术带来的费用增长可能会造成医疗机构的亏损。这会降低医疗机构引进新技术的积极性。

费用增长具有结构性差异

2018年11月30日，北京市在36家三级综合医院开展312个病组收付费数据模拟运行。为了详细考察新技术应用对临床诊疗费用影响的情况，我们以首都医科大学附属北京同仁医院2018年12月—2019年4月的数据为样本，对重点学科的3个主要DRG病组——CB19（玻璃体视网膜手术）、CB39（晶体手术）和DD29（鼻腔鼻窦手术）进行了分析。

分析结果显示，虽然3个DRG病组中新技术使用组和未使用组患者的情况基本一致，在平均年龄和平均住院日方面都没有统计学差异，但使用新技术的病例，患者次均费用、个人负担金额和医保基金支付金额均有明显提升。新技术的运用对医院收入带来的影响也是显而易见的。按照DRG支付标准，3个病组运用新技术后均处于亏损状态，是否使用新技术与盈亏程度具有较强的相关性。

新技术对费用结构的影响，在不同病组之间有显著差异。其中，DD29新技术使用组的次均手术费、超声检查费和检查费均明显高于未使用组；CB19新技术使用组的次均手术费、药品费用和耗材费用均明显高于未使用组；而CB39新技术使用组的次均手术费、超声检查费、放射费、检查费和药品费用明显高于未使用组。

可以看出，虽然3个病组所涉及的新技术均为手术，但增加的费用却不仅是手术费，还包括其他费用类别。这是因为新技术的应用往往需要更多的检查治疗作为支撑，以及使用价格更高的药品和医用耗材，而不同的新技术所要求的检查治疗支撑和药品耗材的应用程度是不同的。

不同支付制度“友好度”不同

当医保支付以按项目付费为主时，医生使用新技术的意愿较强。新技术只要向相关部门备案，即可按项目收费，不纳入医保报销目录。当医院医疗资源处于稀缺地位时，自费费用的增加并不会明显影响患者对新技术的选择。当实行以DRG总额预付为代表的预付制支付方式时，由于新技术增加了医疗成本，降低了医保收支结余，往往会降低医疗机构引入新技术的积极性。同时，新技术还可能带来药品、医用耗材及相应检查化验费用的增加，可能为医院各项考核指标带来压力。

2022年3月15日，北京市职工医保正式全面启动DRG付费。7月15日，北京市城乡居民医保三个病组（IC29、CB39、FK39）纳入DRG付费范围。为了在发挥DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发临床应用新药新技术的动力，7月10日，北京市医保中心印发《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，进一步完善了DRG付费工作机制。

医疗新技术应严格评估与遴选

从另一个角度来看，DRG对新技术应用的抑制也具有一定正面效应，那就是遏制临床对医疗技术“新”和“首创”的过分追求，无谓地增加社会的卫生经济负担。

有研究显示，医疗技术本身存在较大的不确定性：48%的医疗新技术效果缺乏证据基础，仅有13%的医疗技术经过验证有效，另外还有6%的无效技术和3%的有害技术。因此，为了保证医疗卫生资源的合理使用，对新技术进行严格的评估和遴选非常重要。对于符合成本效益的新技术，可以纳入医保支付；限制一些新技术适用范围，使用成本下降后再推广，防止新技术的滥用。

从这个意义上说，DRG可以遏制临床“追新”的冲动，结合适当的准入机制，可以对新技术进入临床起到有益的调节作用。

新技术进入临床的浙江探索

浙江大学医学院附属第二医院

医保办主任 林敏

与按项目付费相比，DRG打包付费为每个病组设定了医保支付的“天花板”，超过这个“天花板”，就意味着医院医保结余为负，这对新药新技术的应用会起到抑制作用。但辩证地看待和分析DRG控费与医疗创新的问题时，我们会发现，DRG控费与医疗创新并不必然是矛盾。一方面，并不是所有新技术都会带来费用和成本的增加，有些新技术反而比常规技术成本低；另一方面，一些新技术的应用虽然在短期内造成费用升高，但在成熟转化后，规模效应会带来边际成本下降。

建立点数补偿新机制

2020年，浙江全省推行DRG点数法付费改革，持续建立健全对医学新技术应用的激励机制。为鼓励医疗机构积极引入与开展诊疗新技术、促进医学高峰建设，浙江省发布《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》，对新技术病例进行补偿，探索DRG控费与新技术发展之间的平衡点。

2020年，浙江省医保将达芬奇机器人手术治疗、TAVI/TAVR（经导管主动脉瓣置入术/经导管主动脉瓣置换术）、飞秒、TOMO（螺旋断层放射治疗）4项新技术纳入补偿范围，对采用上述新技术的病例进行点数追加。2020年，杭州完成新技术激励后，全市医疗机构点数增加约74万点，激励金额约1亿元。

2020—2021年，浙大二院开展了3项符合医保激励政策的新技术，分别是达芬奇机器人手术治疗、TAVI/TAVR和飞秒。2020年，全院运用上述新技术，共计诊疗患者3289例，根据新技术补偿方案，医院获得新技术激励金额3844.77万元；2021年，全院共计开展上述新技术4931例，获得新技术激励金额4942.87万元。

还要做好这些功课

新技术激励是个好政策，但从本院实践来看，其对新技术激励补偿的金额仍难以弥补新技术给医院带来的亏损。如何找到医疗技术发展和医保基金运行之间的平衡点？浙大二院主要从以下三个方面进行探索。

首先是建立医院和医保管理部门的协商沟通渠道。积极争取医保对新技术的豁免支付、单议支付和重新分组支付等政策支持。对于一些暂时没有纳入医保激励政策的新技术，我院收集数据和佐证材料，并积极与医保管理部门沟通。

由于部分新技术进入DRG分组需要经过技术评估，耗时较长，导致部分手术因使用了新技术而暂时无法入组。而医保对医院的入组率又有着明确的考核要求，病例无法入组，就会对医院的运营产生一定的压力。这也需要与医保管理部门进行协商，在统计入组率时，将新技术病例除外。对于医院开展的新技术，可将其纳入单独的特殊的DRG分组，实行特例单议制度。

其次是加强院内对新技术的管理。院内要建立严格的新技术引入和应用评价机制，尽可能保证引入的新技术能引领学科发展，临床效果明显，质量安全可靠。医院层面可出台相应的新技术管理和扶持政策，如，对新技术采用分级管理模式，与学科建设挂钩，对重点学科予以支持等；对于前沿技术，医院还可给予补贴。守住新技术准入的“门槛”，同时对新技术建立适当的扶持机制，不仅有助于学科健康发展，也有利于让患者及时用上新的诊疗技术，使老百姓获益。

最后，建立多层次医疗保障体系有助于新技术的运用。基本医保在政策层面支持技术创新的不确定性较大，空间也十分有限。医院可以与商业健康保险合作，通过其他层次的保险政策对技术创新予以支持。如杭州市“西湖益联保”和其他商业健康险等，可将基本医保尚未覆盖的新技术纳入其中，降低参保人负担。

浙江省推行住院DRG点数法付费改革以来，新技术补偿机制审批比较严格，目前，医保部门只对4项创新技术进行了激励，其他大批需要开展的尖端技术尚被挡在医保补偿的门外。希望医保管理部门能够根据临床实际需求，对新技术补偿机制和DRG分组的合理性展开调研，适时调整政策，更好地调动医疗机构合理开展新技术的积极性，更好地为参保群众的健康保驾护航。

除外支付机制传递了哪些信号

中国人民大学社会保障研究所

所长 胡宏伟

从各国实践经验和我国的试点运行情况来看，DRG支付方式可能产生潜在负面影响，主要体现为诱发分解住院、推诿重症、抑制医药创新等。其中，DRG支付对于医学技术创新可能存在的负面影响非常值得关注。医疗技术发展是维护国民健康的重要保障之一，支付方式改革应该为医疗创新留足发展空间。

为解决这一问题，部分地方已进行了相关探索，推出了一些切实可行的做法。例如，广东佛山、江苏徐州等地针对极高费用病例以及特需服务项目实施豁免支付；福建三明针对部分医用耗材实行除外清单制度；浙江针对达芬奇手术等技术实行点数补偿制度。其中，最具代表性的是2022年7月，北京市医保局针对新药新技术推行的除外支付机制。

除外支付机制是一个风向标

北京市《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》一经发布，港A医疗器械股集体走强4%—11%，可见，市场对于新药新技术支付方式调整的敏感。然而，从本质来看，除外支付机制实际上是应对DRG付费制度不完美的一个配套措施或一个补丁，其目标就是在推进新药新技术稳定放量后，通过制订合理分组，对其进行打包付费。避免和解决DRG付费对医药创新的负面影响，不能只关注除外支付这一个机制，也不必过度夸大其作用。除外支付机制的作用是有限的，认识到这一点，对于学术界和相关业务领域都非常必要。

此外，我国各地经济状况和社会发展存在显著差异。各地在除外机制的探索实践方面存在差异，是具有一定合理性的。在相当长一段时间内，鼓励省级、市级探索地方性的DRG除外支付机制是可行的、适宜的，在中短期内不适宜探索国家层面的除外机制。

除外支付机制是一个风向标，其最大的亮点在于，传递出DRG支付制度鼓励并支持医疗医药创新的决心，同时，也是解决DRG付费模式下，新药新技术支付方式的重要探索。综上所述，DRG除外支付机制的出台，不失为规避DRG负面影响的一味良药。

为新药新技术使用打开“窗口”

哪些新药新技术可以申请除外支付？以北京市为例，新药新技术除外支付的范围主要包括三年内新上市药品耗材、新获批医疗服务项目、新批准单独收费耗材等。实际上，由于没有历史付费数据，新药新技术也并不具备进入DRG付费的基本条件，而除外支付刚好弥补了这一不足。因此，除外支付机制也可以看作是一种特殊的DRG付费方式。

除外支付为新药新技术使用打开了“窗口”，给予其三年的放量和了解数据的空间，并为后续将其纳入打包支付做了铺垫。三年除外支付期满之后，新药新技术已经拥有了相对足够的放量空间，这个时候可以基于历史数据，对其进行DRG打包付费支付。因此，各方要客观认识DRG付费与除外支付机制的长短期关系，认识二者的“目标-工具”关系，不能盲目乐观或期待过高，必须理性认识到，进入DRG打包支付是新药新技术发展的最终归途。

关注制度长远影响

DRG付费方式推行之后，错综复杂的医疗行为被“计量化、可比化”，医疗行业不可避免地要实现从“规模”到“价值”的过渡。对医院而言，在DRG付费模式下，医院依靠扩床位、抢患者获得盈余的时代将一去不返。支付方式改革关系到医疗保障事业改革成败，同时，也会对整个医疗行业产生关键性影响，甚至对部分微观产业主体产生生死存亡的影响。DRG除外支付机制能够在一定程度上减少医疗卫生服务体系对于使用新药新技术的顾虑，为新药、新技术、新服务的使用留存空间，也能在一定程度上增强行业信心。

因此，在看待DRG和除外支付机制时，不能忽略其可能带来的长远影响，尤其要综合考虑事业、产业的关系，进行综合审视。医疗保障事业和医药卫生产业之间关系密切，医保事业的变革会直接影响服务供给主体的行为，进而牵扯到医药行业的发展变化。相关部门在制定政策时，也要兼顾对于相关行业、产业的影响，避免抑制创新等潜在负面影响。这关乎医疗保障事业与医药卫生行业长远的协同发展，也是处理好三医联动的关键着眼点。

编辑：管仲瑶 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 陈飞